■下記フォームに必要事項を記入の上登録ボタンを押してください。
■ ご記入いただいた個人情報は、本講座（イベント）の運営及び管理のために使用させていただきます。
※メールアドレスの間違い、フィルター設定等により返信メールが届かない事がございます。今一度ご確認下さいますようお願い致します。ドメイン「hebitsuka-ground.com」を指定受信してください。

親子で学ぼう！防災サバイバル申込みフォーム

お子様氏名 *

フリガナ *

生年月日 *

学年 *

性別 *

保護者氏名 *

フリガナ *

郵便番号 *

（例　424-0916）

住所 *

以下住所 *

電話番号（携帯可） *

（例　090-1234-5678）

E-Mail *

*半角英数

まちづくり公社主催教室・ｲﾍﾞﾝﾄ情報を希望する *

希望する希望しない