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お子様氏名
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フリガナ
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生年月日
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年
2015 (H27)
2016 (H28)
2017 (H29)
2018 (H30)
2019 (H31/R1)
月
01
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日
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28
29
30
31
学年
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選択してください
小学1年生
小学2年生
小学3年生
小学4年生
性別
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選択してください
男の子
女の子
保護者氏名
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フリガナ
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郵便番号
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住所
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葵区
駿河区
清水区
その他
以下住所
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電話番号（携帯可）
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例：090-0000-1234
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