*下記フォームに必用事項を記入の上送信ボタンを押してください。
*送信完了後自動返信メールが届きます。届かない場合は清水テルサまでご連絡をお願いします。

【テルサ】avex EZ DO DANCERCIZE 申込みフォーム

* は必須入力項目です。

開講月   *
氏名   *
フリガナ   *
生年月日   *
性別   *
郵便番号   * *ハイフンなしの7桁を半角で入力
住所1   *
住所2   *
住所3   * *番地まで入力してください
電話番号   * *日中連絡可能な番号を入力してください
E-Mail   * *半角英数