マーキュリーアカデミー 入学申込みフォーム

* は必須入力項目です。

お名前 (姓)   * 例) 山田
お名前 (名)   * 例) 太郎
フリガナ (姓)   * 全角カタカナで
(例: ヤマダ)
フリガナ (名)   * 全角カタカナで
(例: タロウ)
性別   * 男性 女性
生年月日 (西暦)   *
携帯電話番号   * ※半角数字
(090-0000-0000)
メールアドレス   *
メールアドレス
(確認用)   *
お支払い方法   * 会費: 3,000円/月

- クレジットカード決済 -
初月無料のキャンペーン中です。

- 銀行振込 -
半年分まとめての支払となります。(18,000円) 入金の確認作業に1日〜3日かかります。サービスは、入金確認が完了した後に利用可能となりますので十分にお気をつけください。
紹介者氏名 (例: 山田 太郎)