本ページは個人情報を安心して送信するため、ＳＳＬ暗号化通信を利用しています。

パーソナルアカデミー　資料請求・お問い合わせフォーム

* は必須入力項目です。

保護者氏名   *
生徒氏名   *
生徒氏名フリカナ   *
メールアドレス   *
メールアドレス確認   *
郵便番号   * 半角ハイフンなし　5630047
生年月日   * 年 月 日
都道府県   *
市町村・町名・番地   * 池田市室町１－８
マンション名・建物名・号室   * たいせい池田駅前ビル４階
電話番号   * 半角　072-754-1823
在籍学校名・学年   *
お問い合わせ内容   *
E-mailアドレスについては送信が完了すると自動返信メールが届くようになっています。送信が完了していることは自動返信メールが届いていることで確認できますので、必ずご確認ください。

携帯電話のアドレスはパソコンからのメールが届かないことがありますので、パソコンからのアドレスをご記入下さい。また、Yahoo!メールやＧｍａｉｌなどのFreemailはご利用いただけません。

自動返信メールが迷惑メールフォルダに入ってしまうことがありますので、自動返信メールが届かない場合は迷惑メールフォルダをご確認ください。

パーソナルアカデミー