この度は、ミモザのホメオパシー健康相談会・新規お申込みをありがとうございます。
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郵便番号   * 例)983-0852
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電話   * 例)090-1234-5678
コース   * 初回・90分・20000円(税込21600円)
面接方法   * 対面 Skype Messenger(video) LINE(動画) 電話
希望日時   * ※ご希望は、2つご入力ください
ホメオパシー療法に必要な書類の受け取り方法   * メール添付にて受取→ご自宅でプリントアウト 郵送にて受取 ホメオパシーは希望しない
Facebookのアカウントはお持ちですか   * 無(これから作成する) ホメオパシーは希望しない ※ホメオパシー後のアフターフォローに必要です
ホメオパシー相談会の見学   * 同意する ホメオパシーは希望しない ※後進の育成を行います。ホメオパスが相談会の見学をする場合があります。ご同意いただいた方に相談会をお受け致します。
三森弥生をお知りになったきっかけや、申込してみようかなと思った決め手をお聞かせ下   *