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勤務区分   *	国立 公立 私立 その他
勤務種別   *	保育園 幼稚園 小学校 中学校 高等学校 大学 専門学校 特別支援学校 各種学校 教育委員会 その他	※複数選択可
勤務先名称   *
管理職	私は管理職です	※管理職の方はチェックを入れてください
具体的な役職・担当（該当しない場合は教諭など）   *
性別	男 女
生年月日		※1972.5.12 （半角英数字）
資料請求項目   *	弁警（べんけい）（国公立学校教職員のみ 全国可）：専門家に相談ができます。 一般会員（私立学校　関東近県のみ）：専門家への相談と学校での緊急支援、実務支援等が受けられます。 ライト会員（私立学校　全国可）：専門家に相談ができ、実務支援等が受けられます。 法人会員（大学設置の学校法人　関東近県のみ）：専門家への相談と学校での緊急支援、実務支援等が受けられます。 教育委員会支援業務（都道府県・区市町村教委のみ）：予算やご希望に合わせて教育委員会や学校を支援します。 幼稚園会員（私立学校　全国可）：専門家に相談ができ、実務支援等が受けられます。 その他	※個別の研修会についての資料はございませんので、メール若しくは電話で詳細をお問い合せ下さい。 ※幼稚園は「幼稚園会員」を選択してください。
上記で「その他」に該当する場合はご記入ください
送付区分	勤務先 自宅 その他
送付先郵便番号   *		※ハイフンなし(半角）
都道府県   *	北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 新潟県 富山県 石川県 群馬県 栃木県 長野県 岐阜県 埼玉県 茨城県 東京都 千葉県 神奈川県 静岡県 山梨県 愛知県 福井県 滋賀県 三重県 京都府 奈良県 兵庫県 大阪府 和歌山県 島根県 鳥取県 岡山県 広島県 山口県 香川県 愛媛県 徳島県 高知県 大分県 福岡県 佐賀県 熊本県 長崎県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
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