視覚、聴覚および上肢・下肢に機能障害をお持ちの場合、受検支援サービスをご利用いただけます。
ご利用をご希望の場合、こちらのフォームから事前に申請が必要です。
申請を確認後、協会よりご連絡いたします。
 

受検支援サービス利用申請フォーム

* は必須入力項目です。

対象試験日   *
受検級   *
申請者名   *
メールアドレス   *
電話番号   * 日中に連絡のとれる番号をご記入ください
FAX番号
受検者名   *
フリガナ   *
障がい種別   * (例)下肢機能障害
等級 (例:身体障害3級)
試験官との対話   * 本人が試験官と十分な対話が可能
補助者を通して対話が可能
どちらか一つを選んでください
車椅子受検   * 車椅子で来場する
車椅子で来場しない
どちらか一つを選んでください
希望サービス 試験時間の延長
補助者を同行する
試験問題冊子の拡大
その他(備考欄にご記入ください)
複数選択可能
申請理由   *
(例)弱視のため問題用紙の拡大、ルーペ持参、試験時間の延長を希望
備考