再受検お申し込みフォーム（パートナー様向け）
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1-1 お名前（個人名）
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1-2 法人名／屋号
1-3 連絡先メールアドレス
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1-4 お申し込み者の区分
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登録者本人
スタッフ
2-1 再受検を希望するIDの区分
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試供版／管理画面に入っている属性「一般登録者」のID
製品版／管理画面に入っている属性「一般登録者」のID
製品版／管理画面の最高管理者のID
2-2 再受検を希望する「UID（利用者ID）」
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3-1 備 考
フォルティナへの連絡事項がございましたらご記入ください。