傾聴サポータ養成講座

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お名前   *		※姓と名の間にスペース 例）山田 太郎
ローマ字   *		※認定証に印刷される名前 例）Tro Yamada
メールアドレス   *		docomo,auのメールアドレスは届かないことが多いので必ず「@jkda.or.jp」からのメールを受信許可設定してください
電話番号   *		例）09011112222
年齢   *	20代 30代 40代 50代 60代 70代以上
郵便番号   *		例）1020011
都道府県   *	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
住所（市区町村〜番地、建物）   *
申し込む講座   *	認定コース（レッスン1〜9）
1日目の希望日 （レッスン１〜３）   *	9月2日（土）東京 9月2日（土）オンライン 9月6日（水）オンライン 10月1日（日）東京 10月1日（日）オンライン 10月18日（水）オンライン 11月3日（金祝）東京 11月3日（金祝）オンライン 12月6日（水）オンライン
2日目の希望日 （レッスン４〜６）   *	9月3日（日）東京 9月3日（日）オンライン 9月20日（水）オンライン 11月4日（土）東京 11月4日（土）オンライン 11月8日（水）オンライン 12月2日（土）東京 12月2日（土）オンライン 12月20日（水）オンライン
3日目の希望日 （レッスン７〜９）   *	9月30日（土）東京※満席 9月30日（土）オンライン 10月4日（水）オンライン 11月5日（日）東京 11月5日（日）オンライン 12月3日（日）東京 11月22日（水）オンライン 12月3日（水）オンライン
お支払方法   *	クレジットカード コンビニ決済 銀行振込
【確認】会場が満席の場合、オンライン受講→会場受講には変更できない旨、了解しました   *	了解しました
備考	※振込者名が違う場合（企業名など）は、必ずこちらにご記入ください。入金確認が出来ないためご参加いただけないことがりあります。 ★銀行振込名（参加者名と違う場合）／複数申込の同伴者名／再受講の方は前回の「受講日＆受講地域」をお書きください。 （300文字以内）